Žádost zaměstnavatele o refundaci náhrady mzdy nebo platu

Potvrzuji, že se níže uvedený neuvolněný člen/členka zastupitelstva:

Jméno a příjmení……………………

zúčastnil/a dne ………………… zasedání (nehodící škrtněte):

zastupitelstva,
výboru zastupitelstva,
komise rady,

jiné ………………………………………….

Dne:…………………………

……………………………………

podpis pověřeného zaměstnance obce nebo předsedy (tajemníka) výboru, komise,

případně jiné oprávněné osoby

Čestně prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé.

Dne: …………………………………………

……………………………

podpis neuvolněného člena/členky zastupitelstva

Za zaměstnavatele výše uvedeného neuvolněného člena/členky zastupitelstva žádám o refundaci mzdy nebo platu za poskytnuté pracovní volno s náhradou mzdy nebo platu v souvislosti s výše potvrzeným výkonem veřejné funkce.