Žádost o náhradu ušlého výdělku za výkon funkce

Město/obec...........................................

Žádost neuvolněného člena zastupitelstva, který není v pracovním nebo v jiném obdobném poměru, o náhradu ušlého výdělku za výkon funkce

Při zasedání^*):

• zastupitelstva

• výboru, komise

• jiném

dne: ..........................................

Jméno a příjmení
IČ firmy, jiné zaopatření
Výše uplatněné náhrady (....... Kč /......Kč)

(Příklad: Výše paušální částky pro poskytnutí náhrady výdělku ušlého v souvislosti s výkonem funkce stanovená zastupitelstvem např. v částce 350 Kč za účast na zasedání zastupitelstva a v částce 250 Kč za účast na zasedání výboru zastupitelstva.)

Čestně prohlašuji, že…